KVKK Başvuru Formu

CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

BaşvuruTarihi : .... / .... / ......

1.Veri Sahbinin Kimlik ve İletişim Bilgileri

Ad-Soyadı

:

T.C.Kimlik/Pasaport/Kimlik

Numara

:

TebligatAdresi

:

CepTelefonu

:

TelefonNumarası

:

FaksNumarası

:

E-postaAdresi

:

Can Diyaliz Hizmetleri Grubu lişkiniz

:

Müşteri:

Çalışan:

Diğer:

CevabınTarafınıza

BildirilmeYöntemi

:

Posta:

e Posta:

Fax:

2.TalepKonusu

Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz.

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini, ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim.

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

*Kişisel very sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler budurumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi

Adı Soyadı :

İmza :

BaşvuruYöntemi

BAŞVURU YOLU

BAŞVURU YAPILACAK ADRES

BAŞVURUDA GÖSTERİLECEK

BİLGİ

1.Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla

Başvuru

CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU

Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

2.Kayıtlı Elektronik Posta(KEP) Yoluyla

CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

3.Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru

CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU

E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

TalepKonusu

1.Şirketinizin hakkımda kişiselveri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

2.Eğer CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU hakkımda kişisel very işliyorsa bu very işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

3.Eğer CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU hakkımda kişisel very işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmekistiyorum.

4.Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

5. Kişisel verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

6. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini ve ya yok edilmesini talep ediyorum.

7.Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin ve ya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum.

9.CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

10. Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde very paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı ve ya sürücü belgesi surety gibi) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmamasıya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, sözkonusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden ve ya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Şirketimiz sorumluluk Kabul etmemektedir.

CAN DİYALİZ HİZMETLERİ GRUBU tarafındandoldurulacaktır.

Tarih: .... / .... / .........

Teslim Alanın Adı Soyadı: .................................................................

İmza: ...............................